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營政發〔2019〕16號:營口市人民政府關于印發營口市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知

發布時間:2019-09-29 16:21

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各縣(市)區人民政府,市政府各部門、各派出機構、各直屬單位:

《營口市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》業經2019年9月24日第十六屆市政府第39次常務會議審議通過,現予印發,請認真貫徹執行。

                                     營口市人民政府

                                     2019年9月27日

(此件公開發布)


營口市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章  總  則

第一條  為建立健全城鄉居民基本醫療保險制度,切實保障城鄉居民的基本醫療需求,根據《社會保險法》《遼寧省人民政府關于整合城鄉居民醫療保險制度的實施意見》(遼政發〔2019〕12號),結合我市實際,制定本辦法。

第二條  本市行政區域內城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)的實施和管理適用本辦法。

第三條  城鄉居民醫保制度建立的基本原則:

(一)堅持全覆蓋、保基本,促進制度與我市經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力相適應;

(二)堅持以收定支、收支平衡、略有節余,促進制度保障可持續發展;

(三)堅持統籌城鄉、保障公平,促進城鄉居民公平享有基本醫療保險權益;

(四)堅持協同推進、有效銜接,實行醫保、醫療、醫藥三醫聯動,促進基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業健康保險等制度多層次發展。

第四條  城鄉居民醫保制度實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理等市級統一,并統一經辦服務和信息系統,提高運行質量和效率。

第五條  各級政府應將城鄉居民醫保工作納入本地區經濟社會發展規劃,將城鄉居民醫保的參保繳費、財政補助、組織宣傳等工作納入年度考核指標,加強組織領導,確保應保盡保。

各鄉鎮(辦事處)、村(社區)要把城鄉居民參保作為重要工作內容,全力協助醫保經辦、稅務部門做好城鄉居民參保登記、繳費工作。

第六條  市醫療保障局負責全市城鄉居民醫保政策的制定、組織實施及管理工作。市醫療保障事務中心負責全市城鄉居民醫保經辦服務工作。大石橋市醫療保障局、蓋州市醫療保障局負責轄區內城鄉居民醫保組織實施和管理工作。

第七條  下列部門應按照各自職責做好城鄉居民醫保相關工作:

(一)衛健部門負責醫療服務管理工作,加強對醫療機構的醫療服務行為和質量的監管;

(二)財政部門負責制定和落實政府補助政策;

(三)稅務部門負責城鄉居民醫保費征繳工作;

(四)教育部門負責中小學生參保繳費的組織和督促工作;

(五)審計部門負責基金審計監督工作;

(六)編制部門負責機構設置、人員編制核定及調整工作;

(七)扶貧、民政、殘聯等部門按照職責分工,協助做好特定群體的參保組織工作。

第二章  參保繳費與管理

第八條  城鄉居民醫保參保對象為除城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)應參保人員以外的其他所有城鄉居民。具體包括以下人員:

(一)具有營口地區戶籍的城鄉居民;

(二)本市各高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專、中專學生;

(三)18周歲以下,各類在校中小學生及嬰幼兒;

(四)非本地戶籍持本市居住證的人員及其18周歲以下的未成年子女;

(五)根據實際情況,可以參照適用本辦法的其他人員。

城鄉低保、特困人員、生活困難的重度殘疾人(1、2級)、建檔立卡等貧困人口可選擇參加城鄉居民醫保,參保年限不計入職工醫保參保年限。

成年居民參加城鎮職工養老保險的人員應參加職工醫保,原則上不得參加城鄉居民醫保。

第九條  城鄉居民按照下列方式參保:

(一)城鄉居民持居民戶口薄、身份證或居住證在戶籍所在地或常住地社區(村)參加城鄉居民醫保,非營口戶籍在營口轄區內參加城鄉居民醫保的參保人員,本人須做出未在其他地區參加基本醫療保險承諾;

(二)城鄉各級各類在校學生以就讀學校為單位參保,由學校統一組織辦理。

第十條  城鄉居民醫保繳費標準由市醫療保障局和市財政局根據國家、省政策要求制定,結合本地實際情況適時調整,并向社會公布。個人繳費不得低于國家規定最低標準

第十一條  城鄉居民醫保費按自然年度一次性繳納,具體繳費時間如下:

(一)通過社區(村)參保繳費的城鄉居民續保繳費時間為11月1日至12月31日;

(二)通過院校、托幼機構參保繳費學生和未成年人,續保繳費時間為9月1日至10月31日,參保當年9月1日至12月31日視同繳費;

(三)城鄉醫療救助對象、建檔立卡貧困人口參保個人繳費額給予全額資助。

第十二條  新參保的城鄉居民(包括中斷繳費后重新繳費的)設置待遇等待期,待遇等待期為60天,等待期滿后開始享受醫保待遇。下列情況不設置待遇等待期:

(一)新生兒出生三個月之內參加城鄉居民醫保,繳費到賬即可享受待遇,三個月之內發生的合規醫療費用由醫保基金按規定支付;三個月至一年內參加城鄉居民醫保,繳費到賬即可享受待遇;

(二)職工因勞動關系終(中)止導致城鎮職工醫保終(中)斷選擇參加城鄉居民醫保的,個人應在終(中)止原基本醫療保險關系手續后90天內辦理轉移接續手續,并按當年城鄉居民醫保個人繳納標準一次性繳納基本醫療保險費后,從原醫保停止享受待遇次日起享受城鄉居民醫保待遇;

(三)當年度內退役士兵、刑滿釋放人員可按規定參加當年度城鄉居民醫保,自繳費到賬次月起享受醫保待遇;

(四)本市戶籍的高校畢業生,畢業當年度未就業的,畢業年度內可參加我市城鄉居民醫保,按城鄉居民當年度繳費標準繳納半年費用,自繳費到賬次月起按規定享受當年度城鄉居民醫療保險待遇。

第十三條  參保居民進入醫療保險待遇享受期后,個人繳納的醫療保險費不予退還。

第三章  基金籌集與管理

第十四條  城鄉居民醫保堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。個人繳費不得低于國家規定最低標準。政府補助資金納入各級財政年度預算,除中央、省財政補貼的部分外,其余部分由市、縣(市)區兩級政府各按50%承擔,財政部門應按規定及時、足額撥付到位。

鼓勵有條件的鄉鎮(街道)、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第十五條  大病醫療保險資金主要從城鄉居民醫保結余基金中籌集,醫保基金余額不足時,根據國家、省規定的籌資政策和我市實際情況,適當提高城鄉居民醫保籌資標準。

第十六條  城鄉居民醫療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,實行市級社會保險基金財政專戶管理。

第十七條  城鄉居民醫療保險基金執行國家統一的社會保險基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。強化預決算管理,提高基金使用效率。根據年度參保人數、籌資標準及累計結余情況編制年度基金收入預算;根據疾病發生情況、歷年門診、住院次均費用及相關醫保支付政策編制基金支出預算。城鄉居民醫保基金預算執行和調整嚴格按有關規定執行。

第十八條  建立健全基金運行風險預警機制,對基金運行實行動態分析和監控。加強基金監督,嚴格規范基金支出,確保基金安全。

第四章  醫療保險基金支付范圍和醫療保險待遇

第十九條  城鄉居民醫療保險統一執行《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《遼寧省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》。

第二十條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)在境外就醫的;

(二)應當從工傷保險基金中支付的;

(三)應當由公共衛生經費負擔的;

(四)應當由第三方責任人負擔的;

(五)因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故、故意自傷自殘(精神疾病患者除外)發生的;

(六)毒品、麻醉藥品成癮性、戒毒、戒煙等發生的;

(七)其它不符合國家和省、市有關城鄉居民醫保支付范圍規定的費用。

第二十一條  城鄉居民醫保所籌集的基本醫療保險費,全部用于建立城鄉居民醫保統籌基金,不建立個人(家庭)賬戶。統籌基金主要用于支付參保居民符合基本醫療保險政策范圍內的門診(基本門診統籌與門診規定病種)和住院醫療費,城鄉居民醫保年度最高支付限額6萬元。個人年度內累計負擔的合規醫療費用超過城鄉居民大病保險起付線部分,由大病保險基金支付。

第二十二條  住院待遇。參保居民在定點醫療機構發生的起付標準以上,基金支付限額以下的住院醫療費用,按照下列標準報銷:

(一)住院起付標準。一級(含社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院,無等級有住院資質的醫療機構視同一級醫院,下同)二級、三級醫療機構住院起付標準分別為300元、500元、700元。統籌區域內由低級醫療機構轉往高級醫療機構起付標準按高級別醫療機構起付標準補足差額,由高級醫療機構轉往低級醫療機構不再設定起付線。參保人員患結核病、精神病、傳染性疾病,在定點專科醫院住院的,不設起付標準。

(二)報銷比例。在一級、二級、三級醫療機構住院的報銷比例分別為80%、75%、70%;在三級甲等綜合醫療機構住院實行分段報銷,起付標準以上5000元以下的,報銷比例為60%,5000元以上的,報銷比例為70%。

第二十三條  生育醫療待遇。女性參保人員在定點醫療機構發生的符合國家相關政策規定的產前門診檢查費及生育住院醫療費用、計劃生育門診費用納入城鄉居民醫保基金支付范圍,報銷范圍涵蓋基本醫療保險目錄及生育保險目錄,報銷比例與普通住院一致。

第二十四條  非營口戶籍的大中專學生法定假日、寒暑假、休學期間在戶籍地或學生實習期間在實習地因住院發生的符合統籌基金支付的醫療費用執行我市支付標準。

第二十五條  下列醫療費用的報銷范圍和標準,由市醫療保障局另行制定:

(一)基本門診統籌;

(二)門診規定病種;

(三)個人負擔的合規費用超出基金年度最高支限額;

(四)學生在校學習期間意外傷害門診醫療費;

(五)異地就醫。

第五章  醫保醫療服務管理

第二十六條  承擔城鄉居民醫保服務的醫療機構實行協議管理,與職工醫保定點醫療機構執行統一的協議管理辦法。醫保經辦機構根據醫療機構實際服務能力,按照定點醫療機構協議管理相關規定,簽訂服務協議,明確雙方責任、義務,實行定點醫療機構分類管理,建立動態的準入退出機制,強化事中、事后監管。

第二十七條  建立健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商和風險擔當機制,引導定點醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。

第二十八條  堅持“總額預算、分類管理,合理調控、風險共擔”的原則,實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭付費等多元復合式支付方式,形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式。參保人員持社會保障卡到定點醫療機構就醫,與定點醫療機構直接結算個人承擔的醫療費用;應由統籌基金支付的,由醫保經辦機構與定點醫療機構結算,結算辦法另行制定。

第二十九條  定點醫藥機構不執行城鄉居民醫保有關規定或違反協議規定的,醫保經辦機構要按照協議規定,根據違約情節的輕重,相應采取拒付費用、暫停結算、限期整改、終止協議等措施,同時移交醫療保險行政部門進一步處理。

第六章  附  則

第三十條  本辦法由市醫療保障局負責解釋。

第三十一條  本辦法自2020年1月1日起施行。

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